Terapia behawioralna

Specyfika zaburzeń funkcjonowania dzieci z autyzmem, przede wszystkim w sferze kontaktów społecznych i komunikacji, stanowiła i nadal stanowi duże wyzwanie dla rodziców, nauczycieli i terapeutów. Wiele metod terapeutycznych okazało się nieskutecznych w zetknięciu z autyzmem. Obecnie, według najnowszych badań naukowych, najlepsze rezultaty przynosi wcześnie podjęta, systematycznie prowadzona terapia behawioralna.

Celem terapii behawioralnej jest kształtowanie u dziecka jak największej ilości zachowań adaptacyjnych, które rozwiną jego samodzielność i umożliwią mu funkcjonowanie w środowisku. Drogą do tego celu jest:

  • Systematyczne wzmacnianie (nagradzanie) coraz bardziej zbliżonych do docelowych form zachowania przy użyciu znaczących dla dziecka wzmocnień.
  • Ścisłe kontrolowanie sytuacji, w których zachowanie przebiega tzn. odpowiedni sposób wydawania poleceń, umiejętne wprowadzanie i wycofywanie różnorodnych podpowiedzi

Terapia z małymi dziećmi cechuje konieczność rozbijania umiejętności złożonych na bardzo drobne elementy składowe, z których każdy musi być uczony oddzielnie. Nowe umiejętności są dobudowywane do już istniejących. Umiejętności muszą być następnie ćwiczone w różnych miejscach i z różnymi osobami, aby mogły zostać zgeneralizowane, tzn. aby dziecko zaczęło je wykorzystywać na co dzień, w swoim naturalnym środowisku. Celem tej terapii jest również nauczenie dziecka, jak uczyć się od normalnego środowiska i jak oddziaływać na to środowisko w sposób, który będzie przynosił rezultaty dziecku, jego rodzinie i innym ludziom.

Celem jest uformowanie dziecka, które...

  • Wyraża uczucia i jest empatyczne w stosunku do rodziny i innych ludzi
  • Rozwija i utrzymuje związki rówieśnicze
  • Odnosi sukcesy w szkole
  • Wykazuje dynamiczne i wzajemne interakcje społeczne
  • Komunikuje się efektywnie
  • Dostosowuje się do wymogów otoczenia

Zasadnicze cele terapii behawioralnej to:

  • Rozwijanie zachowań deficytowych
  • Redukowanie zachowań niepożądanych
  • Generalizowanie i utrzymywanie efektów terapii

Rozwijanie zachowań deficytowych

Zachowaniami deficytowymi określamy te zachowania, które uważa się za prawidłowe i pożadane u dziecka w pewnym wieku i w pewnych okolicznościach, a które u dziecka z autyzmem występują zbyt rzadko lub  nie występują wcale. (Jacek Kozłowski, 2003)

Ważne w rozwijaniu zachowań deficytowych u dziecka z autyzmem jest:

  • zidentyfikowanie wzmocnień (czyli bodźca, który nastąpi po reakcji i zwiększy prawdopodobieństwo ponownego jego wystąpienia), dzięki którym dzieci będą zmotywowane do pracy.
  • odpowiednie użycie instrukcji słownych i różnego rodzaju podpowiedzi . Terapeuta musi pamiętać o tym, aby dziecko:
    - koncentrowało na terapeucie swoją uwagę
    - było w stanie wykonać to, o co on je prosi
    - rozumiało instrukcję
    - otrzymało wzmocnienie przy każdorazowo prawidłowo wykonanym poleceniu

Podpowiedzi są dodatkowymi bodźcami (wskazówkami), zastosowanymi w celu zwiększenia prawdopodobieństwa, że prawidłowa reakcja zostanie wyemitowana w obecności naturalnego SD, który będzie ostatecznie kontrolował zachowanie.

  • dokonanie wyboru zachowań docelowych.
    Pierwszym krokiem  do realizacji tego celu jest tzw. trening umiejętności podstawowych, do których zaliczamy:
    - posłuszeństwo
    - różnicowanie, gdzie wyodrębniamy naśladowanie i dopasowywanie do wzoru
    - umiejętność komunikowania się
    - umiejętności społeczne
    - umiejętność angażowania się w samodzielne aktywności

Redukowanie zachowań niepożądanych

W terapii zachowań niepożądanych wyodrębnia się trzy główne etapy:

Etap 1: Zdefiniowanie zachowań, które mamy zamiar modyfikować. Polega to na opisaniu danego zachowania, częstości jego występowania, czasu trwania oraz sytuacji, w których się one pojawiają.

Etap 2: Zmierzenie zachowań, czyli określenie nasilenia danego zachowania, w jakich sytuacjach pojawia się dane zachowanie oraz ocenę efektów terapii.

Etap 3: Zaplanowanie i wprowadzenie programu terapeutycznego

W zakresie procedur redukujących zachowania niepożądane wyróżnia się następujące techniki:

  • wygaszanie , które polega na  systematycznym wycofywaniu wszelkich konsekwencji wzmacniających, które dotychczas następowały po zachowaniu niepożądanym, np. jeśli wzmocnieniem była uwaga ze strony otoczenia, to technika wygaszania polegać będzie na ignorowaniu zachowań, które chce się wyeliminować
  • wybiórcze wzmacnianie zachowań alternatywnych , które polega na dawaniu większej ilości wzmocnień za zachowania prawidłowe, przy jednoczesnym redukowaniu ilości wzmocnień za zachowania nieprawidłowe
    Wyróżniamy dwie formy wybiórczego wzmacniania:
    - wybiórcze wzmacnianie innych zachowań (dziecko jest nagradzane za powstrzymywanie się przez określony czas od angażowania się w zachowania niepożądane, a gdy pojawi się w tym czasie zachowanie niepożądane, to dziecko otrzymuje wzmocnienie z opóźnieniem)
    - wybiórcze wzmacnianie zachowań niekompatybilnych (wzmacniane zachowania muszą być prawidłowe i niemożliwe do pogodzenia z zachowaniami niepożądanymi, np. dziecko może być wzmacniane za trzymanie rąk w kieszeniach, czego nie może pogodzić z uderzaniem się pięściami w głowę)
  • wykluczenie – polega na wycofaniu dziecka na pewien czas z sytuacji wzmacniającej w momencie pojawienia się zachowania niepożądanego, stosowane jest głównie w przypadku agresji i napadów złości.
  • hiperkorekcja- stosowana jest w sytuacji, kiedy dzieci angażują się w zachowania destrukcyjne. Terapeuta po wystąpieniu zachowania może wymagać od dziecka:
    - naprawienia z nawiązką szkód wyrządzonych nieprawidłowym zachowaniem (np. jeśli dziecko pobrudziło podłogę farbą, to wymaga się od niego posprzątania po sobie oraz umycia podłogi w całym pomieszczeniu) lub
    - wielokrotnego ćwiczenia zachowania pozytywnego (np. gdy dziecko pobrudziło podłogę farbą zamiast malować na kartce, to wymaga się od niego wielokrotnego ćwiczenia malowania we właściwy sposób).

Generalizacja i utrzymywanie efektów terapii

Generalizowanie (utrzymywanie), czyli trwałe w czasie, pojawia się w różnych środowiskach i w obecności różnych osób lub gdy rozszerza się na wiele pokrewnych zachowań. Istnieje kilka strategii ułatwiających generalizację:

  • Upodabnianie środowiska, w którym odbywa się terapia, do środowiska naturalnego
  • Stopniowe przechodzenie od wzmacniania ciągłego (wzmacniania po każdej reakcji) do rozkładu wzmacniania sporadycznego (jedno wzmocnienie po kilku reakcjach)
  • Użycie czynników naturalnie utrzymujących zachowanie (wzmocnień naturalnych) tzn. wzmocnienia używane podczas terapii powinny być podobne do tych, które dziecko będzie spotykało w warunkach naturalnych
  • Zastosowanie ciągłej modyfikacji tzn. jeśli chcemy zgeneralizować daną umiejętność na inne sytuacje, inne osoby, to musi ją trenować we wszystkich niezgeneralizowanych sytuacjach i z wszystkimi osobami
  • Trening wystarczającej liczby przykładów (modeli)
  • Opóźnienie czasowe – używa się tu naturalnych bodźców w naturalnych sytuacjach, np. terapeuta pokazuje dziecku przedmiot (np. auto) i prezentuje (modeluje) prawidłową reakcję „chcę auto”. Kiedy dziecko zaczyna naśladować modelowana reakcję, wydłużamy czas pomiędzy prezentacją przedmiotu a modelowaniem reakcji. Bodźcem kontrolującym reakcję dziecka staje się przedmiot, a nie modelowanie nauczyciela.
  • Uczenie incydentalne (okazjonalne) polega na aranżowaniu sytuacji uczenia przy okazji codziennych aktywności dziecka
  • Paradygmat naturalnego języka – podczas terapii terapeuta aranżuje interakcje z dzieckiem w miejscu przeznaczonym do zabawy, w którym znajdują się różne zabawki. Dziecko wybiera zabawkę, wówczas terapeuta modeluje prawidłową werbalizację (np. chcę samochód), która dziecko ma naśladować. Jeśli dziecko wykonuje próbę komunikowania się (naśladuje frazę, wykonuje gest w kierunku zabawki) to dostaje zabawkę jako wzmocnienie.